Intervencion coronaria percutanea

El traslado directo hacia un centro de alta complejidad reduce la mortalidad de los pacientes con infarto y elevación del segmento ST La intervención coronaria percutánea primaria está indicada en pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST. El retraso en la realización del procedimiento se asocia con incremento en la mortalidad. J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 2;60(14):1223-30. doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.008.

Introducción La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se ha convertido en la principal estrategia terapéutica de reperfusión para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST), dado que es superior a la terapia fibrinolítica para reducir la prevalencia de mortalidad, reinfarto y accidente cerebrovascular (ACV). Sin embargo, para ser eficaz, la ICP primaria debe ser llevada a cabo lo más precozmente posible en relación con el inicio de los síntomas clínicos, puesto que el retraso en el inicio del procedimiento tiene una fuerte correlación con la mortalidad. Las normativas actuales recomiendan que el tiempo transcurrido entre el primer contacto con la atención médica y el inflado del balón (tiempo puerta-balón) debe ser inferior a los 90 minutos, para el caso de los pacientes que se presentan en un hospital equipado para realizar ICP, y menor de 120 minutos para aquellos que se presentan en un centro no equipado. Lamentablemente, muchos hospitales no cuentan con un laboratorio de cateterización y el proceso de transferencia a un centro de atención equipado para llevar a cabo el procedimiento muchas veces se asocia con importantes demoras en la reperfusión. Por lo tanto, se ha propuesto implementar sistemas que incorporen protocolos estandarizados para facilitar la rápida transferencia de pacientes con IAMST a los centros adecuados de atención. Se ha demostrado que se obtiene menor retraso en la reperfusión cuando los pacientes son identificados por personal entrenado en el lugar de la emergencia y trasladados directamente a un centro donde se pueda realizar la ICP primaria, en comparación con aquellos que son evaluados por médicos del servicio de emergencias de un hospital no equipado para realizar el procedimiento. De hecho, el tiempo transcurrido desde el primer contacto con el sistema de salud y el inicio de la terapia de reperfusión es más importante que el transcurrido desde que el paciente es ingresado al hospital hasta que se le coloca el balón, dado que el primero es un factor predictivo independiente de mortalidad en pacientes con IAMST tratados con ICP primaria. En este contexto, se llevó a cabo un estudio con el fin de comparar la mortalidad de pacientes con IAMST derivados directamente desde el lugar de la emergencia a un centro equipado para realizar una ICP con la mortalidad de pacientes que en primera instancia fueron trasladados a un centro que no cuenta con dicho equipamiento. Métodos A los fines del estudio se utilizó información prospectiva registrada en un centro de alta complejidad y equipado para realizar ICP. A partir de dicha información se evaluaron los resultados de una cohorte de pacientes con IAMST confirmado que habían sido derivados a dicho centro entre mayo de 2005 y abril de 2011 para realizar una ICP primaria. Los participantes fueron divididos en dos grupos según la modalidad de traslado utilizada por los servicios médicos de emergencias (SME). El primer grupo estuvo integrado por pacientes derivados directamente al centro de alta complejidad. En este caso, el personal del SME se encontraba capacitado para identificar pacientes con IAMST y derivarlos oportunamente a dicho centro. El segundo grupo incluyó pacientes trasladados desde el lugar de la emergencia hacia el servicio de emergencias del hospital más cercano y, posteriormente, derivado a un centro de alta complejidad. Los integrantes de este grupo fueron trasladados inicialmente a un hospital no equipado para realizar una ICP, dado que el personal del SME que acudió al lugar no se encontraba capacitado para identificar pacientes con IAMST. Por lo tanto, el médico que recibió el paciente en el servicio de emergencias del hospital más cercano fue quien derivó al paciente al centro de mayor complejidad para la realización de la ICP primaria. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a los 180 días. Los criterios secundarios incluyeron reinfarto durante la internación y ACV o shock cardiogénico sucedidos luego de ser ingresado en el hospital. También, se registró la presencia de trombosis de la endoprótesis vascular y de hemorragias mayores o menores (según la clasificación TIMI). Resultados Durante el período en que duró el estudio fueron evaluados 1 389 pacientes consecutivos con IAMST e indicación de ICP. De éstos, el 59.2% fue derivado directamente desde el lugar de la emergencia al centro de alta complejidad, mientras que el 40.8% restante fue derivado, en primera instancia, a un hospital no equipado para realizar ICP. En cuanto a las características basales, los pacientes del grupo que fue trasladado al hospital no equipado para realizar ICP presentaron mayor probabilidad de tener antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo y ACV previo, así como un puntaje más alto en la clasificación de Killip y un mayor índice de masa corporal, en comparación con el otro grupo. En el 99.1% de los casos se llevó a cabo una angiografía coronaria selectiva. La ICP primaria fue realizada en el 93.1% de los pacientes derivados directamente a un centro de alta complejidad y en el 90.3% de los pacientes derivados a un hospital que no contaba con el equipamiento necesario para realizar el procedimiento. Asimismo, la mediana del tiempo puerta-balón (tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al primer hospital y el inflado del balón) fue más corta para los pacientes derivados directamente al centro de mayor complejidad (66 minutos) que para los derivados primero a un hospital no equipado (117 minutos). De hecho, un tiempo puerta-balón menor de 90 minutos se logró en el 82.6% de los pacientes del primer grupo y en el 20.8% de los del segundo. Asimismo, la proporción de pacientes con infarto debido a obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda fue mayor entre los del grupo transportado a un hospital no equipado, en comparación con los del otro grupo. También, durante la hospitalización inicial se realizó cirugía de revascularización coronaria en el 3.2% de los pacientes transportados directamente a un centro de alta complejidad y en el 4.6% de los del otro grupo. A los 180 días se pudo hacer un seguimiento del 96% de los casos. El criterio principal (mortalidad por cualquier causa a los 180 días) tuvo lugar en el 5.0% de los pacientes derivados directamente al centro equipado para realizar ICP y en el 11.5% de los pacientes derivados a un hospital no equipado. En un análisis de variables múltiples, luego de realizar el ajuste por las características basales, la mortalidad siguió siendo significativamente más baja entre los pacientes derivados directamente a un centro de mayor complejidad. Se obtuvieron resultados similares nuevamente al realizar el ajuste mediante un método de puntaje de propensión. Otras características que estaban asociadas en forma independiente con la mortalidad a los 180 días fueron las siguientes: diabetes mellitus, alto puntaje en la clasificación de Killlip, obstrucción de la arteria coronaria izquierda, mayor edad, frecuencia cardíaca más alta y menor aclaramiento de creatinina. Discusión De acuerdo con los resultados del presente trabajo, la mortalidad fue significativamente más baja entre los pacientes con IAMST identificados en el lugar de la emergencia por el personal del SME y trasladados directamente a un centro de alta complejidad que en aquellos que fueron trasladados en primera instancia a un hospital no equipado para realizar ICP y luego derivados al centro de mayor complejidad. Los sistemas y protocolos de transporte de pacientes con IAMST mejoran el acceso a la ICP primaria y reducen el retraso en la reperfusión. Las normativas actuales recomiendan implementar protocolos de atención capaces de incrementar el número de pacientes que acceden en forma temprana y oportuna a la ICP primaria. Los resultados del estudio resaltan la importancia del diagnóstico prehospitalario del IAMST a fin de lograr su derivación directa a un centro de atención donde se pueda realizar la ICP en forma inmediata. La implementación de este tipo de protocolos disminuye notablemente el tiempo transcurrido hasta la reperfusión, lo que constituye el mecanismo principal para reducir la mortalidad. La obtención de un electrocardiograma prehospitalario (en el lugar de la emergencia) es un componente clave para la implementación de un protocolo de detección de pacientes con IAMST. El reconocimiento temprano de un IAMST permite el traslado directo del paciente a un centro apto para la realización de la ICP. De hecho, los hospitales que utilizan los resultados del electrocardiograma prehospitalario tienen tiempos puerta-balón más cortos que los que no los utilizan. Por eso es importante entrenar al personal de los SME para interpretar el electrocardiograma prehospitalario a fin de asegurar que el mayor número posible de pacientes con IAMST sea trasladado a un centro donde se pueda realizar la ICP. Igualmente, reducir el tiempo transcurrido en el servicio de emergencias debería ser prioritario en todos los pacientes que deben ser derivados a un centro de mayor complejidad para la realización de una ICP. La mediana de demora desde la llegada del paciente al servicio de emergencias hasta su partida está calculada en 54 minutos. En estos casos, podría utilizarse la fibrinólisis como estrategia de reperfusión alternativa; sin embargo, la ICP primaria sigue siendo la mejor opción, dado que la reperfusión también se alcanza en la mayoría de los pacientes con un tiempo puerta-balón inferior a los 120 minutos, tal como recomiendan las normativas actuales. Conclusión La implementación de un protocolo de identificación prehospitalaria de pacientes con IAMST permite al personal de los SME pasar por alto los servicios de emergencias más cercanos y trasladar al paciente directamente a un centro de alta complejidad para la realización de la ICP. La implementación de este tipo de protocolos se asocia con una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes. ♦ SIIC-Sociedad Iberoamericana de Información Científica