Presentación de un caso clínico Shock séptico postoperatorio, ARM, delirio ¿Qué sedación se le debe proporcionar al paciente? NEJM

Presentación del caso Un hombre de 77 años de edad, cuyo historial médico incluye hipertensión e hipercolesterolemia bajo tratamiento, consumo excesivo de alcohol anterior, y deterioro cognitivo leve es admitido en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital universitario desde la sala de operaciones después de una intervención de Hartmann que se realizó por peritonitis fecal debido a un colon sigmoide perforado. A su llegada a la UCI estaba en estado de shock séptico. Se encuentra en ventilación mecánica con el uso de un protocolo de bajo volumen tidal con presión positiva espiratoria final (PEEP). Su presión arterial está sosteida con una infusión de noradrenalina. Su insuficiencia hepática aguda está siendo tratada mediante la eliminación del acetaminofén de su régimen de tratamiento. Analgesia está siendo proporcionada por una infusión continua de morfina. Pregunta ¿Qué sedación se le debe proporcionar al paciente? Respuesta y comentarios El paciente de la viñeta se ha sometido a una cirugía mayor en la forma de una laparotomía, que hace de la evaluación de su dolor y la provisión de analgesia componentes esenciales de su cuidado. La evaluación del dolor de este paciente puede ser difícil al principio, ya que es poco probable que sea lo suficientemente interactivo para dar autoinformes de dolor válidos. Los indicadores fisiológicos, como la hipertensión y la taquicardia, se correlacionan pobremente con medidas más válidas de dolor. Tradicionalmente, los pacientes que son sometidos a ventilación mecánica en la UCI han sido sedados para asegurar la sincronía con el ventilador y para evitar autolesiones través de la eliminación accidental de las líneas de acceso vascular o del tubo endotraqueal. Las benzodiazepinas han sido los fármacos más comúnmente utilizados, pero más recientemente, el propofol -anestésico de acción corta- y el agonista α 2 -adrenérgico dexmedetomidina se han convertido en los agentes más populares para sedar a los pacientes en la UCI. La edad de nuestro paciente y su historia previa de ingesta de alcohol y de deterioro cognitivo leve lo colocan en alto riesgo de delirio, lo que se asocia con una menor supervivencia y peor función cognitiva a largo plazo. La opinión actual favorece el mantenimiento de un nivel mínimo posible de sedación con la vigilancia rutinaria de la profundidad de la sedación y la focalización del nivel más ligero posible. Algunos médicos monitorean la sedación utilizando un sistema de puntuación como el Riker Sedación-Agitación Scale (SAS) o el Richmond agitación-sedación Scale (RASS). La utilidad de la interrupción diaria de la sedación con ensayos de respiración espontánea ya ha sido demostrada para reducir la duración de la ventilación mecánica.1 Sin embargo, un estudio reciente indicó que para los adultos que se someten a ventilación mecánica controlada con sedación ligera protocolizada, la adición de interrupción sedación diaria no redujo la duración de la ventilación mecánica o la estancia en UCI.2 Muchos médicos prefieren evitar la sedación total. En un ensayo aleatorizado, controlado con pacientes sometidos a ventilación mecánica que recibieron morfina para el tratamiento del dolor en un enfoque de "analgesia primero" se comparó un protocolo de no sedación con el uso rutinario de la sedación con interrupción diaria. En este ensayo, los pacientes que fueron asignados a recibir NO sedación tuvieron estancias más cortas en la UCI y en el hospital y más días sin ventilación mecánica.3 Si se necesita un fármaco sedante para la agitación, el uso de agentes de acción corta en la dosis mínima posible parece ser beneficioso, aunque la evidencia actual no ha identificado un fármaco sedante que sea superior a todos los demás. La evitación de las benzodiazepinas puede reducir el riesgo de delirio